Cobb County School District                                                         Form JLCD-2

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Servicios de Salud

AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA

Siempre que sea posible favor de administrar el  medicamento en la casa, antes o después de las horas escolares.  Si se tiene que administrar el medicamento  durante las horas escolares debe de completar este formulario.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ___________________________________________

MAESTRO: ___________________________________ GRADO: ________________

Autorizo al Sistema Escolar del Condado de Cobb a ayudar a mi hijo(a) tomar este medicamento.  Entiendo que:

• Los medicamentos tienen que estar en su envase original con la etiqueta. Dos envases con la etiqueta pueden ser facilitados por el farmacéutico para este propósito. No se administrarán medicamentos enviados en bolsas plásticas o en envases sin etiqueta. Si su hijo(a) toma medicamentos diariamente, por favor envié un envase adicional para viajes y para el Programa Después de Clases (ASP).
• Es necesario tener autorización  del padre/tutor por escrito para administrar los medicamentos.
• El padre/tutor tiene que informar a la escuela de cualquier cambio en el medicamento. Medicamentos nuevos o dosis diferentes no serán administradas sin antes haber completado otro de estos formularios.
• El padre tiene que traer los medicamentos a la oficina/clínica.
• Cualquier medicamento sin usar será descartado a menos que lo recoja dentro de una semana después que se descontinúe el medicamento.  Si el medicamento es administrado durante el año escolar, el mismo será descartado de acuerdo con el reglamento de medicamento sección IX.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: ________________________________________________________

DOSIS ___________    MODO DE ADMINISTRAR* ______________ HORA(S)____________________

FECHA DE TERMINAR EL MEDICAMENTO: _______________________________________________

CONDICIÓN/ENFERMEDAD QUE REQUIERE MEDICAMENTO: ______________________________

EFECTOS SECUNDARIOS, SI LOS HAY: _________________________________________________

NOMBRE DEL MÉDICO: __________________________

Por el presente testamento yo renuncio y absuelvo y además estoy de acuerdo en indemnizar, eximir de responsabilidad o rembolsar a la Junta Educativa del Condado de Cobb, al Distrito Escolar del Condado de Cobb, sus empleados, agentes, representantes, y todos los demás oficiales, de cualquier y toda reclamación, acción, demanda,  pérdida, costos, gastos y responsabilidad en caso de un accidente o cualquier otro percance debido a negligencia en la administración de dicho medicamento o por motivo de efectos secundarios, enfermedad o cualquier otra lesión o herida que pueda ocurrirle a mi hijo(a) mediante la administración de dicho medicamento.   Y por el presente testamento yo relevo a la junta antes mencionada, al distrito, sus empleados y oficiales de cualquier responsabilidad, demanda o reclamación de cualquier naturaleza o tipo, que pueda surgir como resultado de la administración del medicamento de acuerdo con esta solicitud.  __________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________         _________________________________

Firma del Padre/Tutor Legal                                                 Fecha

Número de Teléfono de la          Número de Teléfono del                           Número de Teléfono

Casa: __________________       Trabajo: _____________________         Celular_______________________

*Modo de administrar: por boca, inyección, inhalar, rectal, etc.

12/4/06