Cobb County School District                                        SEQ CHAPTER \h \r 1Form JLCD-10

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Servicios de Salud

AUTORIZACIÓN PARA QUE LOS ESTUDIANTES PUEDAN LLEVAR CONSIGO MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA PARA EL ASMA, INYECTADOR AUTOMÁTICO DE EPINEFRINA O MEDICAMENTO PARA LA DIABETES

__________________________________________ necesita llevar  consigo Inhaladores, Epipen o insulina debidamente etiquetados según la prescripción médica. El estudiante anteriormente mencionado ha sido instruido en el adecuado uso del medicamento y entiende completamente como administrarse el medicamento. (Se recomienda dejar en la clínica de la escuela un segundo inhalador bajo prescripción médica, epipen o insulina adicional, en caso que el otro se pierda o se deje en la casa).

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Medicamento                                                                                       Dosis e Indicaciones

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Firma y Sello del Médico                                                                      Fecha

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Se me ha instruido en el uso correcto de mi  medicamento bajo prescripción médica y entiendo completamente como administrarme el medicamento. No permitiré bajo ninguna circunstancia que otro estudiante use mi medicamento. También entiendo que si otro estudiante usa mi medicamento perderé el privilegio de llevar el medicamento conmigo. También acepto la responsabilidad de mantener informado al personal de la clínica de cómo utilizar el medicamento en caso de que yo presentara problemas.

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Firma del estudiante                                                                                          Fecha

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Por medio de la presente pido que al estudiante mencionado anteriormente, sobre quien yo tengo control legal, se le permita llevar consigo en la escuela, el medicamento bajo prescripción médica descrito arriba. Por el presente testamento yo renuncio y absuelvo y además estoy de acuerdo en indemnizar, eximir de responsabilidad o rembolsar a la Junta Educativa del Condado de Cobb, al Distrito Escolar del Condado de Cobb, sus empleados, agentes, representantes, y todos los demás oficiales, de cualquier y toda reclamación, acción, demanda,  pérdida, costos, gastos y responsabilidad en caso de un accidente o cualquier otro percance debido a negligencia en la administración de dicho medicamento o por motivo de efectos secundarios, enfermedad o cualquier otra lesión o herida que pueda ocurrirle a mi hijo(a) mediante la administración de dicho medicamento.  Yo acepto la responsabilidad legal en caso de que el medicamento se perdiera, se le diera o fuera tomado por otra persona diferente al estudiante nombrado anteriormente. Yo entiendo que de esto suceder, el estudiante perderá el privilegio de llevar el medicamento consigo. Yo relevo al Distrito Escolar del Condado de Cobb y a sus empleados de cualquier responsabilidad legal cuando el estudiante mencionado anteriormente se administre su medicamento.

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Firma de Padre/Tutor                                                                                         Fecha

12/4/06