Distrito Escolar del Condado de Cobb                                                                                                                         Form JF-5

            ¡Una comunidad con pasión para el aprendizaje!       Today’s Date/Fecha de Hoy:                                  Spanish

STUDENT ENROLLMENT FORM

Formulario de Inscripción Estudiantil

School/Escuela:                                                                       Grade/Grado:                   

Student’s

Legal Name:                                                                                           Name Called:                          

Nombre Legal        Last/Apellido                  First/Nombre                  Middle/2do Nombre              Nombre común usado:

del Estudiante

Home Telephone:                                                                                                Unlisted:

Teléfono de la casa: ___________________________                    Número Privado:                 

Parent Status:       Married/Casado: ______     Separated/Separado: ______               Divorced/Divorciado: ______ Single/Soltero: ______    

Estado civil de los padres

Student Resides with/El estudiante vive con:   

(  ) Both Natural Parents/Ambos padres                                                            (  ) One Natural Parent/Uno de los padres   

(  ) Natural Parent/Step Parent/Padres y Madrastra o Padrastro    (  ) Guardian/Tutor Legal                        (  )  Foster/Familia Provisional

·          Do you/ Usted:  own/tiene casa propia (  )    rent/alquila (  )  or/o   share residence with another family / reside con otra familia (   )

·          If you share this residence with another family, list family/owner’s name here: ____________________________________

Si comparte la residencia con otra familia, cuál es el nombre del dueño de la residencia______________________________________

·          Is either parent or guardian a civilian employee on federal property or on active duty in the uniformed services? Yes/Sí: ____ No: _____

¿Alguno de los padres o tutor es empleado civil en una propiedad federal o está activo en las fuerzas armadas?

Male: _____    Female: ______        Birth Date:         /      /                   *Social Security #:                                          

Masculino             Femenino                       Fecha Nacimiento  MM   DD   YEAR/Año              Seguro Social

[*A parent or Guardian who objects to incorporation of the social security number into the school records of a child may have the requirements waived by  signing a statement objecting to the requirement. O.C.G.A.20-2-150  *El Padre/Tutor que tiene objeción en que se incorpore el N°de Seguro Social en los Récords de la Escuela del niño/a, puede renunciar al requisito firmando una declaración en donde expresa la objeción al requisito. O.C.G.A.20-2-150]

Ethnic Group:  American Indian/Alaska Native: ____  Asian:               Black/African American:            

Grupo Étnico:         Indio Americano/Nativo de Alaska                         Asiático                   Negro/Afroamericano                  

Hispanic/Latino:              Multiracial: ____ White:       

Hispano/Latino                          Multirracial                 Blanco            

Ninth Grade entry Date:

Fecha de entrada al 9° grado:                             Entry Date in US Public School :           /      /            

                                                                        Fecha de entrada a la Escuela Pública en E.U.  MM   DD    YEAR/Año

Birth Place:                                                                                                     

Lugar de Nacimiento      City/Ciudad                     State/Estado           Country/País

·         What was the first language your student learned:                                              

¿Cuál fue el primer idioma que su estudiante aprendió?

·         Language Spoken most often:                                          

¿Cuál es el idioma hablado con más frecuencia?

·         What language does your student speak at home?   English:               Spanish:               Other:                              

¿Qué idioma habla su estudiante en la casa?                                                     Inglés                         Español                        Otro

·         Pre-K Experience (Choose One)(For all Students)

¿Asistió a Pre-kínder? (seleccione una)(para todos los estudiantes):                                       

1. GA Pre-K Program – Public School (GA Lottery)            5. Private – Not for profit

     Programa de Pre-K de Georgia- Escuelas Públicas (Lotería de GA)           Privado – Sin fines de lucro

2. Publicly Sponsored (including Title I)                            6. Private – For profit

    Auspiciado con Fondos Públicos (incluyendo Titulo I)                                                 Privado – Con fines de lucro

3. Head Start                                                                      7. Did not attend a Pre-K program

    Comienzo con Ventaja                                                                                                    No participó en un programa de Pre-Kínder

4. Other Public School                                                       8. GA Pre-K Program-Private School (GA Lottery)

    Otro programa de Escuela Pública                                               Programa de Pre-K de Georgia-Escuela Privada (Lotería de GA)

High School Program of Study:                                                                                                             

Programa de Estudio de la Secundaria

Student Name                                                                          Student ID                                                                   

Nombre del Estudiante                                                                                          No.de Identificación de Estudiante

Last School Attended:                                                             Address:                                                          

Última escuela que asistió                                                                                     Dirección

County + State -OR- Country of last school attended:                                                                                                   

Condado + Estado o País de la última escuela que asistió 

·          Has the student you are enrolling today EVER attended a Cobb County school before?    Yes/Sí (   )     No (   )

¿El estudiante que está matriculando ALGUNA VEZ ha asistido a una escuela del Condado de Cobb?

If yes, list the Cobb County school and grade/year enrolled: ________________________________________________________________

Si contesta positivamente, provea el nombre de la escuela del condado de Cobb, grado y año que asistió.

·         Name and age of siblings under 18 / Nombre y edad de hermanos menores de 18 años:

Last                          First                      Middle                        Age                 Last                         First                          Middle                    Age

Apellido                  Nombre           2do nombre                       Edad              Apellido                   Nombre               2do nombre                  Edad     

      Last                          First                       Middle                       Age                 Last                           First                          Middle                    Age

Apellido                  Nombre           2do nombre                       Edad              Apellido                   Nombre                   2do nombre              Edad

·          Does your child need to take medication at school?   Yes/Sí (   )    No (   )   Medication:                          

·          ¿Necesita su hijo tomar medicamentos en la escuela?                                                                                   Medicamento

·         Special medical problems/drug allergies?                                                                                                           

¿Tiene su hijo alguna condición médica/alergias a medicamentos?

·         Doctor’s Name:                                                                                 Doctor’s Phone: (        )                                

Nombre del Médico                                                                                                        Teléfono del Médico

Gifted/Talented                                         Advance Math                     Early Intervention Program (EIP)                           Programa para Superdotados/Talentosos                                             Matemáticas Avanzada                          Programa de intervención Temprana                   

ESOL                                                   Special Education/IEP                                                

Inglés como 2do idioma                                         Educación Especial / IEP (Individual Education Program/Programa de Educación Individualizada)

Student Support Team (SST)               504 Plan                                   Speech                           

Equipo de Apoyo al Estudiante                              Plan 504                                                  Servicios del Habla                                         

                        Automóvil          Guardería                      Programa después de la Escuela

Transported:    Car-AM  (   )      Day Care – AM  (   )      Cobb County After School Program  (   )

Transporte                             

                        Car- PM (   )      Day Care – PM  (   )      Cobb County Bus#                               Load#             

                                                                                                                # de autbús del Condado de Cobb                        Turno#   

Day Care Name:                                                                             Phone: (       )                                           

Nombre de la Guardería                                                                                                Teléfono

The following person(s) may pick up:                                                        ________ from school and may be called in cases of emergency if I cannot be reached

La(s) siguiente(s) personas puede buscar a mi hijo(a)                                       ,en la escuela.  Si no se pueden comunicar conmigo, el/ellos pueden ser contactados en caso de emergencia.

                                                                Parentesco                                                     Teléfono                                          Celular

1.                                              Relationship:                                Phone: (      )                       Cell: (      )                    

2.                                              Relationship:                                Phone: (      )                       Cell: (      )                  

3.                                              Relationship:                                Phone: (      )                       Cell: (      )                  

4.                                              Relationship:                                Phone: (      )                       Cell: (      )                  

In the event of a medical emergency, the District will have the student transported to the closest doctor or medical facility for treatment.  Parents/guardians will assume full responsibility for all charges incurred.  I prefer that my student be transported to                                                                                      Hospital for treatment.

En caso de una emergencia médica, el Distrito hará que el estudiante sea transportado al médico o facilidad médica para tratamiento.  Padres/tutores asumirán toda la responsabilidad de todos los gastos incurridos.  Si es posible, yo prefiero que mi estudiante sea transportado al Hospital                                                   para tratamiento.

*The following people MAY NOT sign my student out of school:                                                                                                                           

*La(s) siguiente(s) persona(s) NO PUEDE(N) firmar para buscar  a mi estudiante de la escuela:

**Please note that this may not include persons acting under the authority of child protection laws and that court orders may effect this preference.

**Por favor tome en cuenta que esto no incluye a personas actuando bajo la autoridad de la Ley de Protección a Menores y las órdenes de la corte pueden afectar ésta preferencia.

                                                                                                                                                                                     Parent/Guardian Signature / Firma del Padre o Tutor            Parent/Guardian Printed Name/ Nombre Padre/tutor en letra de molde          Date/Fecha     

Entry Date:                                               Proof of Residence: _________________ W/D Date:                                                     W/D Code: _______________ Eye/Ear/Dental                          Map:                                         School:                                   ________                                   _  

Immunization                                   Withdraw Form                                                      Address                                                                                    

Birth Certificate:_________________ Handbook/Parent Information Guide        Date Records Sent:                                                             

Registered by:                                           Bus Number:                                 Date Records Requested:                                                   

     Date Records Received:                                                      

FORM JF-5 MAY BE USED FOR STUDENTS WHO ENROLL DURING THE SCHOOL YEAR. THE  INFORMATION WILL NEED TO BE TRANSFERRED TO THE STUDENT INFORMATION SYSTEM (SIS).

THE PRE-PRINTED FORM, PROVIDED UPON REQUEST FROM TITAN, SHOULD BE USED FOR SPRING REGISTRATION IN ORDER TO:

                1. ALLOW PARENTS/GUARDIANS TO UPDATE INFORMATION CURRENTLY IN THE SIS.

                2. SIMPLIFY THE TASK OF CORRECTING SIS INFORMATION BY ALLOWING THE PPC TO LOOK

                    ONLY FOR CHANGES RATHER THAN HAVING TO DOUBLE-CHECK EACH ITEM.                                                          

EL FORMULARIO JF-5 PUEDE SER USADO PARA LA INSCRIPCIÓN DE ESTUDIANTES DURANTE EL AÑO ESCOLAR.  LA INFORMACIÓN SERÁ TRANFERIDA AL SISTEMA DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE (STUDENT INFORMATION SYSTEM - SIS).

EL FORMULARIO PRE-IMPRESO, PROVISTO POR TITAN CUANDO EL MISMO ES SOLICITADO, DEBE SER USADO PARA LAS INSCRIPCIONES DURANTE LA PRIMAVERA,  CON EL FIN DE:

1. PERMITIR A LOS PADRES/TUTOR ACTUALIZAR LA INFORMACIÓN QUE YA EXISTE EN EL SISTEMA  SIS.  

2. SIMPLIFICAR LA TAREA A LA PERSONA QUE ACTUALIZA LA INFORMACIÓN (PPC) PERMITIÉNDOLE VER SÓLO LA INFORMACIÓN QUE NECESITA CAMBIAR,  SIN TENER QUE RE-VERIFICAR CADA UNO DE LOS RENGLONES.

1/12/07